新規指定申請、指定更新申請、変更届、加算届、休止・廃止・再開届で使用する共通の様式です。 各種届出書等の様式や必要な添付書類一覧は下部リンクよりご確認ください。 標準様式 標準様式1_01_勤務表_訪問介護・訪問型サービス（総合事業） （Excel 108.8KB） 標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護 （Excel 87.0KB） 標準様式1_03_勤務表_訪問看護 （Excel 104.9KB） 標準様式1_04_勤務表_訪問リハビリテーション （Excel 55.1KB） 標準様式1_05_勤務表_居宅療養管理指導 （Excel 55.9KB） 標準様式1_06_勤務表_通所介護・通所型サービス（総合事業） （Excel 307.7KB） 標準様式1_07_勤務表_地域密着型通所介護・通所型サービス（総合事業） （Excel 308.9KB） 標準様式1_08_勤務表_療養通所介護 （Excel 290.8KB） 標準様式1_09_勤務表_通所リハビリテーション （Excel 304.4KB） 標準様式1_10_勤務表_（地域密着型）特定施設入居者生活介護 （Excel 199.1KB） 標準様式1_11_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売 （Excel 105.6KB） 標準様式1_12_勤務表_（地域密着型）介護老人福祉施設・短期入所生活介護 （Excel 323.6KB） 標準様式1_13_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護 （Excel 322.8KB） 標準様式1_14_勤務表_介護医療院 （Excel 328.2KB） 標準様式1_15_勤務表_居宅介護支援・介護予防支援 （Excel 104.5KB） 標準様式1_16_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 191.8KB） 標準様式1_17_勤務表_認知症対応型通所介護 （Excel 307.1KB） 標準様式1_18_勤務表_小規模多機能型居宅介護 （Excel 220.5KB） 標準様式1_19_勤務表_認知症対応型共同生活介護 （Excel 220.9KB） 標準様式1_20_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 221.8KB） 標準様式1_21_勤務表_夜間対応型訪問介護 （Excel 177.3KB） 標準様式2_受託居宅サービス事業所等 （Excel 13.7KB） 標準様式3_管理者経歴書 （Excel 17.3KB） 標準様式4_平面図 （Excel 14.6KB） 標準様式5_設備・備品等一覧表 （Excel 21.3KB） 標準様式6_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 15.1KB） 標準様式7-1_誓約書_総合事業以外 （Excel 47.8KB） 標準様式7-2_誓約書_総合事業 （Excel 16.6KB） 標準様式8_介護支援専門員の氏名及びその登録番号 （Excel 10.7KB） 参考様式 参考様式１ 役員名簿 （Word 52.5KB） 参考様式２ 事業所一覧 （Excel 31.5KB） 参考様式３ 運営規程新旧対照表 （Word 33.5KB） 参考様式４ 主要な場所の写真 （Excel 33.0KB） 参考様式５ 経歴書 （Excel 13.7KB） 参考様式６ 実務経験証明書 （Word 45.5KB） 参考様式７ 入所（入院）人数確認表 （Word 28.5KB） 参考様式８ 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 （Word 24.4KB） 参考様式９ 休止及び廃止における誓約書 （Word 23.5KB） 参考様式１０ 有効期間調整希望申出書 （Word 18.5KB） 関連リンク 変更・加算・廃止・休止・再開における必要な添付書類一覧はこちら 変更の届出様式はこちら 加算の届出様式はこちら 老人福祉法に基づく届出様式はこちら 廃止・休止・再開に関する届出様式はこちら