加算届で使用する様式です。 必要な添付書類一覧及び標準様式・参考様式については下部リンクよりご確認ください。 加算様式 加算様式1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 加算様式2-1（R7.4～R7.7） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援） 加算様式2-1（R7.8～） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援） 加算様式2-2（R7.4～R7.7） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） 加算様式2-2（R7.8～） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） 加算様式2-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） 加算様式3 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る届出書 加算様式4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る一覧表 加算参考様式 加算参考様式1 定期巡回・随時対応サービスに関する状況に係る届出書 加算参考様式3 特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所） 加算参考様式4-1 特定事業所加算（人材要件） 加算参考様式4-2 特定事業所加算（Ⅲ）（Ⅳ）に係る計算書（訪問介護） 加算参考様式5 重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ）） 加算参考様式6 特定事業所加算（重度対応要件2） 加算参考様式7 中山間地域の小規模事業所（規模） 加算参考様式10 看護体制強化加算に係る届出書（訪問看護） 加算参考様式11 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 加算参考様式12 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所連携に係る届出書 加算参考様式16 移行支援加算計算書（通所リハビリテーション・訪問リハビリテーション） 加算参考様式18 通所介護の算定区分確認表 加算参考様式19 通所介護の算定区分確認表【新規事業者用】 加算参考様式20 中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書 加算参考様式21 中重度者ケア体制加算計算書 加算参考様式22 認知症加算計算書 加算参考様式23 ADL維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護事業所） 加算参考様式27 通所リハビリテーションの算定区分確認表 加算参考様式28 通所リハビリテーションの算定区分確認表【新規事業者用】 加算参考様式31 看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護） 加算参考様式32-1 認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護・訪問入浴・定期巡回・夜間対応型） 加算参考様式32-2 認知症専門ケア加算に係る届出書（短期入所・特定施設、GH・特養・老健・介護医療院） 加算参考様式37 夜勤職員配置加算算定表（短期入所生活介護・介護老人福祉施設） 加算参考様式38 夜間看護体制加算に係る届出書 加算参考様式39 看取り介護体制に係る届出書 加算参考様式40 短期利用特定施設入居者生活介護にかかる届出書 加算参考様式42 特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 加算参考様式43 日常生活継続支援加算計算書 加算参考様式44 栄養マネジメント体制に関する届出書 加算参考様式45 看護体制加算に係る届出書（介護老人福祉施設） 加算参考様式46 看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設） 加算参考様式47 入居継続支援加算に係る届出書 加算参考様式48 入居継続支援加算計算書 加算参考様式49 障害者生活支援体制加算に係る届出書 加算参考様式50 配置医師緊急時対応加算に係る届出書（介護老人福祉施設） 加算参考様式51 褥瘡マネジメント加算に関する届出書 加算参考様式56 老健（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出 加算参考様式57-2 介護老人保健施設の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 加算参考様式58 夜勤職員配置加算算定表（短期入所療養介護・介護老人保健施設） 加算参考様式61 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護） 加算参考様式64 看護小規模多機能型居宅介護各種加算体制届出書 加算参考様式65 小規模多機能型居宅介護各種加算体制届出書 加算参考様式66 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 加算参考様式67 短期利用型の届出書 加算参考様式69 中山間地域の小規模事業所（規模） 加算参考様式70 初期認知症支援加算に関する届出書 加算参考様式75 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 加算参考様式77 特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所） 加算参考様式78 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 加算参考様式79 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 加算参考様式80 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 加算参考様式82 特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所） 加算参考様式83 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（地域密着型）通所介護、通所リハ、認知デイ） 加算参考様式84 サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問入浴・夜間対応型訪問介護・定期巡回） 加算参考様式85 サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問看護、訪問リハ、療養通所介護） 加算参考様式86 サービス提供体制強化加算に関する届出書（特定施設・認知症対応型共同生活介護） 加算参考様式87 サービス提供体制強化加算に関する届出書（短期入所・特養・老健・介護医療院） 加算参考様式88 サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能、看護小規模多機能） 加算参考様式89 サービス提供体制強化加算計算書 加算参考様式90 日常生活継続支援加算に関する届出書 加算参考様式91 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 加算参考様式92-1 介護医療院Ⅰ型の基本施設サービス費に係る届出書 加算参考様式92-2 介護医療院Ⅰ型届出別添 加算参考様式93-1 介護医療院Ⅱ型の基本施設サービス費に係る届出書 加算参考様式93-2 介護医療院Ⅱ型別添 加算参考様式94 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 加算参考様式97 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出 加算参考様式98 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少に関する届出書 加算参考様式100 サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防通所サービス） 加算参考様式101 生活相談員配置等加算に係る届出書 加算参考様式102 中重度ケア体制加算に係る届出書 加算参考様式103 中重度計算書 加算参考様式104 認知症加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護） 加算参考様式105 認知症計算書 加算参考様式106 医療連携強化加算に係る届出書 加算参考様式107 看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴・短期入所生活・小規模多機能） 加算参考様式108 訪問体制強化加算に係る届出書 加算参考様式109 夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） 加算参考様式110 看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） 加算参考様式111-1 医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） 加算参考様式111-2 医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） 加算参考様式112 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 加算参考様式113 口腔連携強化加算に関する届出書 加算参考様式114 専門管理加算に係る届出書 加算参考様式115 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 加算参考様式116 生産性向上推進体制加算に係る届出書 加算参考様式117 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 加算参考様式118 認知症チームケア推進加算に係る届出書 加算参考様式119 認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（小規模多機能・看護小規模多機能） 関連リンク 変更・加算・廃止・休止・再開における必要な添付書類一覧はこちら 標準様式・参考様式はこちら 変更の届出様式はこちら