介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式等 居宅サービス・施設サービスの様式 様式第一号（一）_指定（許可）申請書 様式第一号（二）_指定（許可）更新申請書 様式第一号（三）_指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 様式第一号（四）_指定を不要とする旨の申出書 様式第一号（五）_変更届出書 様式第一号（六）_再開届出書 様式第一号（七）_廃止・休止届出書 様式第一号（八）_指定辞退届出書 様式第一号（九）_介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書 様式第一号（十）_介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書 様式第一号（十一）_介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書 付表第一号 付表第一号 チェックリスト 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援の様式 様式第二号（一）_指定申請書 様式第二号（二）_指定更新申請書 様式第二号（三）_廃止・休止届出書 様式第二号（四）_変更届出書 様式第二号（五）_再開届出書 様式第二号（六）_指定辞退届出書 様式第二号（七）_指定介護予防支援委託（変更）の届出書 付表第二号 付表第二号 チェックリスト 総合事業の様式 様式第三号（一）_変更届出書 様式第三号（二）_再開届出書 様式第三号（三）_廃止・休止届出書 様式第三号（四）_指定申請書 様式第三号（五）_指定更新申請書 付表第三号 付表第三号 チェックリスト 基準該当サービスの様式 様式第十号（一）_登録申請書 様式第十号（二）_変更届出書 様式第十号（三）_再開届出書 様式第十号（四）_廃止・休止届出書 様式第十号（五）_登録更新申請書
標準様式 新規指定申請、指定更新申請、変更届、加算届、休止・廃止・再開届で使用する共通の様式です。 標準様式1_01_勤務表_訪問介護・訪問型サービス（総合事業） 標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護 標準様式1_03_勤務表_訪問看護 標準様式1_04_勤務表_訪問リハビリテーション 標準様式1_05_勤務表_居宅療養管理指導 標準様式1_06_勤務表_通所介護・通所型サービス（総合事業） 標準様式1_07_勤務表_地域密着型通所介護・通所型サービス（総合事業） 標準様式1_08_勤務表_療養通所介護 標準様式1_09_勤務表_通所リハビリテーション 標準様式1_10_勤務表_（地域密着型）特定施設入居者生活介護 標準様式1_11_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売 標準様式1_12_勤務表_（地域密着型）介護老人福祉施設・短期入所生活介護 標準様式1_13_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所療養介護 標準様式1_14_勤務表_介護医療院 標準様式1_15_勤務表_居宅介護支援・介護予防支援 標準様式1_16_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 標準様式1_17_勤務表_認知症対応型通所介護 標準様式1_18_勤務表_小規模多機能型居宅介護 標準様式1_19_勤務表_認知症対応型共同生活介護 標準様式1_20_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 標準様式1_21_勤務表_夜間対応型訪問介護 標準様式2_受託居宅サービス事業所等 標準様式3_管理者経歴書 標準様式4_平面図 標準様式5_設備・備品等一覧表 標準様式6_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 標準様式7-1_誓約書_総合事業以外 標準様式7-2_誓約書_総合事業 標準様式8_介護支援専門員の氏名及びその登録番号
参考様式 参考様式1 役員名簿 参考様式2 事業所一覧 参考様式3 運営規程新旧対照表 参考様式4 主要な場所の写真 参考様式5 経歴書 参考様式6 実務経験証明書 参考様式7 入所（入院）人数確認表 参考様式8 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 参考様式9 休止及び廃止における誓約書 参考様式10 有効期間調整希望申出書 参考様式11 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体と連携の内容 参考様式12 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要 介護職員等処遇改善加算実績報告書の提出に関する誓約書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式等 加算様式 加算様式1-1・1-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る届出書 加算様式2-1・2-2・2-3・2-4 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別紙 別紙8～49 参考資料 基本報酬の算定区分の確認や、各種加算・減算の要件確認のための参考資料です。 ※提出不要 参考資料 Ⅰ型介護医療院の施設基準確認表 参考資料 Ⅱ型介護医療院の施設基準確認表 参考資料 通所リハビリテーションの算定区分確認表 参考資料 通所リハビリテーションの算定区分確認表（新規事業者用） 参考資料 通所介護の算定区分確認表 参考資料 通所介護の算定区分確認表（新規事業者用） 参考資料 短期利用・看護職員配置加算に係るチェックシート （介護予防）小規模多機能型居宅介護 参考資料 短期利用・訪問看護体制減算に係るチェックシート 看護小規模多機能型居宅介護 参考資料 短期利用に係るチェックシート （地域密着型）特定施設入居者生活介護 参考資料 短期利用型に係るチェックシート 認知症対応型共同生活介護 参考資料 中山間地域の小規模事業所（規模）（総合事業）チェックシート 参考資料 中山間地域の小規模事業所（規模）（総合事業以外）チェックシート 参考資料 特定事業所加算（Ⅰ）（Ⅱ）（人材要件）チェックシート 参考資料 特定事業所加算（Ⅲ）（Ⅳ）に係るチェックシート 参考資料 日常生活継続支援加算チェックシート 参考資料 入居継続支援加算チェックシート 参考資料 夜勤職員配置加算算定表 短期入所生活介護・介護老人福祉施設 参考資料 夜勤職員配置加算算定表 短期入所療養介護・介護老人保健施設 参考資料 サービス提供体制強化加算チェックシート 参考資料 移行支援加算チェックシート 通所リハビリテーション・訪問リハビリテーション 参考資料 ADL維持等加算に係るチェックシート（地域密着型）通所介護事業所
東三河広域連合老人福祉法施行細則に基づく届出様式 様式第1号 老人居宅生活支援事業開始届 様式第2号 老人居宅生活支援事業変更届 様式第3号 老人居宅生活支援事業廃止・休止届 様式第4号 老人デイサービスセンター・短期入所・介護支援支援センター設置届 様式第5号 老人デイサービスセンター・老人短期入所施設・老人介護支援センター変更届 様式第6号 老人デイサービスセンター・老人短期入所施設・老人介護支援センター廃止・休止届 様式第7号 老人ホーム設置認可申請書 様式第8号 老人ホーム事業開始届 様式第9号 老人ホーム事業廃止・休止・定員変更認可申請書 様式第10号 老人ホーム事業変更届 様式第11号 措置結果報告書