概要
適正な介護サービス計画作成のため、要介護認定にかかる資料提供の申出をすることができます。
要介護認定等資料提供申出書は こちら から。
提供の原則
提供を受けた資料は、以下3つの用途のみに限り使用するものとします。
- サービス計画作成及び実施
- 介護老人福祉施設及び地域密着型介護老人福祉施設における入所に関する検討のための委員会での特例入所対象者の判定及び施設への優先入所対象者の判定
- 認知症日常生活自立度を基準とした加算における日常生活自立度の決定
資料提供の申出者
以下に該当する方のみ申出をすることができます。
- 自己のサービス計画を行う本人及びその親族
- 介護予防支援事業者
- 居宅介護支援事業者
- 介護老人福祉施設
- 介護老人保健施設
- 介護医療院
- 小規模多機能型居宅介護事業者
- 介護予防小規模多機能型居宅介護事業者
- 看護小規模多機能型居宅介護事業者
- 認知症対応型共同生活介護事業者
- 介護予防認知症対応型共同生活介護事業者
- 特定施設入居者生活介護事業者
- 介護予防特定施設入居者生活介護事業者
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護施設
- 地域密着型特定施設入居者生活介護事業者
提供の対象となる資料
以下2つの資料で、認定有効期間内のみ対象とします。介護保険申請中の場合は、認定結果が決定する認定審査会日以降に資料提供を行います。
- 認定調査票
- 主治医意見書（主治医が資料提供について同意する場合に限ります）
申出から提供までの流れ
身分確認書類をご持参のうえ、申出書を窓口へご提出ください。申出内容の確認と、提供の準備ができましたら、資料をお渡しいたします。
申出書を郵送でご提出いただく場合は、身分確認書類のコピーと切手を貼った返信用封筒を同封してください。コピー代の納付書を郵送いたしますので、お支払いください。納付の確認ができましたら、資料をお送りいたします。
※郵送申出時のイメージフロー：地域包括支援センターの場合
地域包括支援センター以外の場合
提供に係る費用
写し1面につき10円をご負担いだきます。ただし、介護予防支援事業者・基準該当介護予防支援事業者・介護予防ケアマネジメントを実施する事業者のうち、地域包括支援センターの設置者である事業者は、費用負担はありません。
申請者の遵守事項
- 提供を受けた本人の情報を、提供の原則以外の目的には使用しないこと。
- 本人の同意を得ることなく、提供を受けた本人の情報を本人以外の者に提示又は提供しないこと。
- 病名等を本人に提供する場合は、医師の確認のもと本人に見せるようにすること。
- 本人の同意を得ることなく、提供を受けた資料を複製しないこと。
- 提供を受けた資料を厳重に管理し、適正な保管に努めるとともに、紛失又は破損した場合は、直ちに東三河広域連合に連絡し、その指示に従い善処すること。
- 提供を受けた資料を所持する必要がなくなった場合は、速やかに当該資料（複製したものを含む）を責任をもって廃棄すること。
- 東三河広域連合長から提供を受けた資料の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、いつでもこれに応じること。
- 介護保険事業者等の従業者又は従業者であった者が、1.から7.を遵守するよう必要な措置を講じること。