居宅介護サービス計画届出関連

居宅介護サービス計画届出書

  • WORD (Word 75.5KB)
  • PDF (PDF 104.8KB)

居宅介護サービス計画届出書(小規模多機能等用)

  • WORD (Word 78.0KB)
  • PDF (PDF 123.0KB)

介護予防サービス計画届出書

  • WORD (Word 80.0KB)
  • PDF (PDF 112.8KB)

介護予防サービス計画届出書(小規模多機能等用)

  • WORD (Word 78.0KB)
  • PDF (PDF 123.2KB)

住宅改修関連

住宅改修実施届出書(施工前届出)

  • WORD (Word 18.3KB)
  • PDF (PDF 64.6KB)

住宅改修費支給申請書(施工後申請)

  • WORD (Word 17.7KB)
  • PDF (PDF 72.5KB)

住宅改修費支給申請書(施工後申請)(受領委任払用)

  • WORD (Word 19.0KB)
  • PDF (PDF 126.5KB)

理由書

承諾書(住宅所有者多数の場合)

  • WORD (Word 15.5KB)
  • PDF (PDF 33.5KB)

承諾書(賃貸住宅の場合)

  • WORD (Word 22.8KB)
  • PDF (PDF 56.6KB)

「住宅改修に要する費用の見積もり」の標準様式

EXCEL (Excel 15.9KB)

福祉用具(購入・貸与)関連

福祉用具購入費支給申請書

  • WORD (Word 20.7KB)
  • PDF (PDF 172.5KB)

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)

  • WORD (Word 24.1KB)
  • PDF (PDF 161.8KB)

排泄予測支援機器購入に係る対応について

支給申請時に申請書やカタログ、領収書等のほかに下記1及び2の書面を提出してください。

  1. 居宅要介護者等の膀胱機能を確認できる書面(いずれか1点)
    ア 介護認定審査における主治医の意見書
    イ サービス担当者会議等における医師の所見
    ウ 介護支援専門員等が聴取した居宅介護サービス計画等に記載する医師の所見
    エ 個別に取得した医師の診断書 等
  2. 試用状況等の確認ができる書面(いずれか1点)
    ア 令和4年3月31日付け事務連絡 介護保険制度の福祉用具・住宅改修に掛かるQ&Aの送付について 「別添 排泄予測支援機器 確認調書」
    イ 申請書や福祉用具販売計画等に上記アの「別添 排泄予測支援機器 確認調書」と同様のことを記載されていること。 

介護保険最新情報vol.1059.PDF (PDF 578.4KB)

特定福祉用具販売の種目追加について(令和6年4月1日)

介護保険最新情報vol.1213をご参照ください。

介護保険最新情報

指定福祉用具貸与費に係る算定可否確認申請書

  • WORD (Word 47.5KB)
  • PDF (PDF 70.9KB)

振込口座変更関連

誓約書【申請書+記載例】

PDF (PDF 69.6KB)

振込口座変更届【申請書+記載例】

PDF (PDF 63.6KB)

委任状【申請書+記載例】

PDF (PDF 33.5KB)

給付制限(支払方法の変更)関連

居宅介護サービス費等支給申請書(支払方法変更)

  • WORD (Word 37.5KB)
  • PDF (PDF 56.4KB)

支払方法変更終了申請書

  • WORD (Word 25.0KB)
  • PDF (PDF 149.7KB)

債権者登録申請書

  • EXCEL (Excel 57.5KB)
  • PDF (PDF 53.8KB)

第三者行為(交通事故等が原因の介護保険利用)関連

第三者行為による被害届【申請書+記載例】

PDF (PDF 82.2KB)

事故発生状況報告書【申請書+記載例】

PDF (PDF 56.4KB)

念書(兼同意書)【申請書+記載例】

PDF (PDF 82.1KB)

負担限度額認定関連

負担限度額認定申請書+同意書

負担限度額等差額支給申請書

  • WORD (Word 43.0KB)
  • PDF (PDF 63.1KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減関連

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

収入等申告書