給付関係書類

居宅介護サービス計画届出関連

居宅介護サービス計画届出書

WORD (Word 66.0KB)

PDF (PDF 51.3KB)

居宅介護サービス計画届出書(小規模多機能等用)

WORD (Word 69.0KB)

PDF (PDF 63.6KB)

介護予防サービス計画届出書

WORD (Word 71.5KB)

PDF (PDF 56.5KB)

介護予防サービス計画届出書(小規模多機能等用)

WORD (Word 69.5KB)

PDF (PDF 63.9KB)

住宅改修関連

住宅改修実施届出書(施工前届出)

WORD (Word 18.3KB)

PDF (PDF 64.6KB)

住宅改修費支給申請書(施工後申請)

WORD (Word 17.7KB)

PDF (PDF 72.5KB)

理由書

EXCEL (Excel 72.0KB)

PDF(表面) (PDF 106.8KB)

PDF(裏面) (PDF 149.5KB)

承諾書(住宅所有者多数の場合)

WORD (Word 15.5KB)

PDF (PDF 33.5KB)

承諾書(賃貸住宅の場合)

WORD (Word 22.8KB)

PDF (PDF 56.6KB)

「住宅改修に要する費用の見積もり」の標準様式

EXCEL (Excel 15.9KB)

福祉用具(購入・貸与)関連

福祉用具購入費支給申請書

WORD (Word 20.1KB)

PDF (PDF 71.6KB)

排泄予測支援機器購入に係る対応について

支給申請時に申請書やカタログ、領収書等のほかに下記1及び2の書面を提出してください。

1 居宅要介護者等の膀胱機能を確認できる書面(いずれか1点)

 ア 介護認定審査における主治医の意見書

 イ サービス担当者会議等における医師の所見

 ウ 介護支援専門員等が聴取した居宅介護サービス計画等に記載する医師の所見

 エ 個別に取得した医師の診断書 等

2 試用状況等の確認ができる書面(いずれか1点)

 ア 令和4年3月31日付け事務連絡 介護保険制度の福祉用具・住宅改修に掛かるQ&Aの送付について 「別添 排泄予測支援機器 確認調書」

 イ 申請書や福祉用具販売計画等に上記アの「別添 排泄予測支援機器 確認調書」と同様のことを記載されていること。 

 

指定福祉用具貸与費に係る算定可否確認申請書

WORD (Word 47.5KB)

PDF (PDF 70.9KB)

振込口座変更関連

誓約書【申請書+記載例】

PDF (PDF 69.6KB)

振込口座変更届【申請書+記載例】

PDF (PDF 63.6KB)

委任状【申請書+記載例】

PDF (PDF 33.5KB)

給付制限(支払方法の変更)関連

居宅介護サービス費等支給申請書(支払方法変更)

WORD (Word 37.5KB)

PDF (PDF 56.4KB)

支払方法変更終了申請書

WORD (Word 25.0KB)

PDF (PDF 149.7KB)

債権者登録申請書

EXCEL (Excel 57.5KB)

PDF (PDF 53.8KB)

第三者行為(交通事故等が原因の介護保険利用)関連

第三者行為による被害届【申請書+記載例】

PDF (PDF 82.2KB)

事故発生状況報告書【申請書+記載例】

PDF (PDF 56.4KB)

念書(兼同意書)【申請書+記載例】

PDF (PDF 82.1KB)

負担限度額認定関連

負担限度額認定申請書+同意書

WORD (Word 25.0KB)

PDF (PDF 82.6KB)

記載例 (PDF 217.5KB)

負担限度額等差額支給申請書

WORD (Word 43.0KB)

PDF (PDF 63.1KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減関連

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

EXCEL (Excel 32.0KB)

PDF (PDF 78.2KB)

記載例 (PDF 93.3KB)

収入等申告書

EXCEL (Excel 25.0KB)

PDF (PDF 49.8KB)

記載例 (PDF 72.8KB)

このページに関するお問い合わせ

  • 介護保険課
  • 住所: 〒440-0806 愛知県豊橋市八町通2丁目16番地(豊橋市職員会館5階)
  • 電話番号:
    給付グループ0532-26-8468・8469
  • FAX番号: 0532-26-8475
  • メールアドレス: kaigohoken@union.higashimikawa.lg.jp